Острая правовая недостаточность- 2

К переменам не готовы, ждём «посадок»?

Умение не допускать конфликтов с пациентами для медицинской организации так же важно, как умение гасить их, не доводя до суда, а в случае начала судебного процесса – правильно выстраивать линию защиты. Об ошибках, которые допускают лечебные учреждения в такого рода ситуациях, и о том, как следует действовать, чтобы минимизировать репутационные и финансовые потери, читателям «МГ» разъясняет преподаватель кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов, судебно-медицинский эксперт, медицинский юрист, адвокат, кандидат медицинских наук Руслан Калинин.

Опасное заблуждение

Итак, в настоящее время многие пациенты используют проверенную схему отстаивания законного права на получение доступной и качественной медицинской помощи – обращение в суд с просьбой о финансовой компенсации причинённого морального вреда. При этом зайти в гражданский процесс оказывается гораздо проще через процесс уголовный, то есть через обращение в Следственный комитет РФ, о чём Р.Калинин подробно рассказал в предыдущей публикации (№ 20 от 22.05.2024). Возможно, человек не действовал бы так, если бы существовали иные механизмы решения проблем, возникших у него при общении с системой здравоохранения. В отсутствие таких механизмов гражданин пользуется тем единственным алгоритмом, который ему предложен, – задействовать силовые структуры и систему правосудия. Для пациента оба эти варианта одинаково рабочие,а для лечебного учреждения и то, и другое одинаково плохо: в случае проигранного гражданского суда оно «попадает» на внушительную сумму денежной компенсации, в случае проигранного уголовного дела – конкретного медработника, признанного виновным, могут приговорить к реальному сроку заключения и временно лишить права на профессию.

Разумеется, мы подразумеваем ситуацию, когда руководство лечебного учреждения действительно сопереживает своему сотруднику и всячески помогает ему одержать победу в суде, а не занимает роль стороннего наблюдателя. Не секрет, что бывают и такие случаи: как только пациент или его родственники пишут заявление в СКР, администрация больницы тут же соглашается с ними в том, что в неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи виноват конкретный доктор, и с лёгким сердцем отдаёт его «на съедение» следователю и уголовному суду. Начальник рассуждает так: «Это не я плохо организовал работу, это врач Н. плохо исполнял свои обязанности. Его осудят? Ну что ж, возьму на его место другого».

Ошибается тот руководитель, который полагает, будто в день вынесения приговора врачу Н. по уголовному делу головная боль администрации лечебного учреждения заканчивается, поскольку за всё ответит конкретный работник.

– Повторю: в рамках уголовного дела потерпевшим также может заявляться гражданский иск, и в современных условиях практически всегда заявляется. То есть врача осудят, а медицинская организация всё равно будет выплачивать пациенту или его родственникам денежную компенсацию. Именно больница, не врач! Надежда на то, что лечебное учреждение впоследствии взыщет понесённые ею расходы с врача, не имеет под собой оснований, – предупреждает Р.Калинин.

В среде организаторов здравоохранения ходит легенда про регрессный иск, по которому медицинская организация может взыскать с медработника, который стал фигурантом уголовного либо гражданского процесса, те миллионы рублей, которые она заплатила пациенту. Это опасное заблуждение, предупреждает наш эксперт. Пределы материальной ответственности работника установлены статьёй 241 Трудового кодекса РФ, согласно которой за причинённый ущерб работник несёт материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка.

– Иными словами, закон ограничивает компенсацию по регрессному иску клиники к врачу размером одного среднемесячного заработка. Теперь представьте: больница проиграла пациенту 3 млн руб., а взыскала с сотрудника всего 30-40 тыс. руб. Даже при наличии Соглашения о полной материальной ответственности – его может заключать работодатель с работниками при трудоустройстве – суд обычно не присуждает врачу полную компенсацию ущерба, причинённого медицинской организации. Сумма будет назначена с учётом материального, имущественного и семейного положения врача, поскольку судебное решение не должно поставить человека и его семью в трудное материальное положение, – поясняет Р.Калинин.

Что касается размеров выплат, которыми медицинские организации рассчитываются по искам пациентов, они растут и, по всей видимости, продолжат расти дальше. По словам моего собеседника, в России было уже два случая, когда суды первой инстанции назначали клиникам выплатить компенсации пациентам по 50 млн руб.: один произошёл в Москве, второй – на Камчатке. С большим трудом клиники оспоривали эти решения. Таким образом, большой ошибкой является легкомысленное отношение и государственных, и частных медицинских организаций к риску оказаться в гражданском суде в роли ответчика.

Как избежать суда?

Может ли в принципе медицинская организация не доводить конфликт ни до гражданского, ни до уголовного суда? Может. Но не все знают о существовании механизмов, которые позволяют избежать судебных разбирательств.

Какие же это механизмы? Прежде всего, желание и умение побеседовать с пациентом или его представителями по факту ятрогении либо некоего иного инцидента, спровоцировавшего конфликт. К сожалению, психология многих учредителей и руководителей медицинских организаций в России – не важно, муниципальная ли это больница, федеральный НМИЦ или частная клиника – до сих пор такова, что они не опасаются репутационных рисков. Нередки случаи, когда пострадавшему в результате оказания медицинской помощи человеку или его родным не просто не приносят извинений и не предлагают какие-то варианты решения проблемы, а, напротив, их же и упрекают в нарушении рекомендаций врача, что якобы привело к осложнению после лечения.

– За свою многолетнюю юридическую практику я видел только двоих медработников, которые честно говорили: «Да, я виноват, как мне искупить свою вину»? Они готовы были извиниться перед пациентом, ещё раз полечить его, выплатить материальную компенсацию, только бы не оказаться на скамье подсудимых. Причём это опытные специалисты, которые допустили непреднамеренные ошибки, а вовсе не злодеи. В отличие от них, позиция руководителей лечебных учреждений в большинстве случаев строится на отрицании: мы всё сделали правильно, ошибки быть не может, и нашей репутации ничто не угрожает, – говорит Р.Калинин.

Эксперт напоминает, что, когда речь идёт о вероятности гражданского процесса, закон даёт сторонам все возможности примириться: без суда, до начала суда и даже во время суда. К сожалению, пользуются правом заключать мировые соглашения лишь немногие российские медицинские организации.

В качестве иллюстрации Р.Ка­линин приводит очень показательную историю, которая произошла недавно с одной крупной столичной негосударственной клиникой. После операции у пациента развилось серьёзное осложнение, он дважды подавал претензию и просил вернуть деньги, которые заплатил за операцию. Но руководство медицинской организации сочло это требование необоснованным и вникать в нюансы дела не стало. Пациент обратился в гражданский суд. В итоге результаты СМЭ оказались не в пользу клиники. Лишь когда судья вынес решение о выплате пациенту компенсации морального вреда в размере 1,5 млн руб., клиника заключила с пациентом мировое соглашение. Это произошло почти через 2 года от начала конфликта.

– Вопрос: что мешало сделать это сразу, тем более когда пациент изначально был прав? А ведь по истечении 2 лет мытарств истец мог заявить в суде сумму как минимум вдвое больше, и не факт, что суд не поддержал бы это требование. Кроме того, возрастал риск, что по результатам повторной СМЭ, назначенной в рамках гражданского дела, вполне могли появиться основания для возбуждения уголовного дела, – резюмирует Р.Калинин.

По словам эксперта, в идеале обе стороны должны быть заинтересованы в досудебном регулировании. Данный вариант, без сомнений, будет всё активнее практиковаться в отечественной системе разрешения правовых споров между медицинским и пациентским сообществами.

– Кто считается лучшим адвокатом в странах англо-американского права? Тот, кто умеет решать споры, не доведя дело до суда. Потому что суд – это дорого, долго и плохо для репутации. Чем больше в портфолио юриста или адвоката случаев, когда спор разрешался без суда, тем он более востребован, – поясняет Р.Калинин.

Специалист без статуса

Система разрешения споров по качеству оказания медицинской помощи в Российской Федерации сводится к судебно-силовой по одной простой причине: у врача нет индивидуального правового статуса. Когда бы врач являлся субъектом права с условием обязательного страхования своей профессиональной ответственности, пациент имел бы возможность пожаловаться на него в профессиональную врачебную ассоциацию или напрямую в страховую компанию.

Очевидно, что судья не обладает медицинскими знаниями, вот почему по ятрогенным делам всегда требуются экспертные процедуры. Пациент заявляет, что его лечили плохо, он недоволен результатом, но он тоже не врач. Может быть, его лечили хорошо, только в данном случае лучшего результата достичь нельзя. А, может быть, он прав. Кто это должен определить? Эксперты из числа лучших специалистов по всем профилям медицины. Когда разбирательство по ятрогенным инцидентам организовано именно так, всё происходит быстро и объективно.

Если выяснится, что врач действовал верно, пациенту убедительно об этом расскажут уважаемые специалисты. Если же будет обнаружен факт врачебной ошибки, пациент получит в страховой компании свои деньги, и никакой суд ему не нужен. Законодателям давно пора обратить внимание на данную проблему и создать для пациентов систему обращений, альтернативную судам. Таково не только мнение Р.Калинина, его разделяют многие медицинские юристы.

– Предположим, пациент не согласен с заключением экспертов. Он может взять его и пойти в суд, а там по результатам судебно-медицинской экспертизы получить либо решение в свою пользу, либо отказ в выплате материальной компенсации. Если же профсообщество решает, что пациент действительно пострадал в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, то ему дают соответствующее заключение, по которому гражданин получает в страховой компании компенсационную выплату. Врач же, если он не совсем безнадёжен, имеет право остаться в профессии, только теперь коэффициент страхования для него будет выше. Наказывать за ошибки в профессиональной деятельности нужно рублём, именно это создаёт для медработника риски расплатиться с пациентом своими деньгами, а не деньгами государства. Тогда у него будет мотивация постоянно учиться. Вот как эта система должна функционировать, – разъясняет Р.Калинин.

Как только данный механизм разрешения споров между пациентами и системой здравоохранения будет, наконец, разработан и узаконен, первым делом следует определить, какое именно из общероссийских врачебных объединений станет его исполнителем. То есть будет проводить процедуру аккредитации врачей, а в случае конфликтов давать экспертную оценку результатов оказания медицинской помощи и действий конкретного врача в отношении конкретного пациента. Необходимо также чётко сформулировать критерии отбора экспертов из числа специалистов по разным разделам медицины. Почему такие критерии необходимы? Ответим вопросом на вопрос: может ли рассчитывать на полное доверие своих же коллег экспертный совет, в который войдут исключительно люди с известными именами – директора НМИЦ, главные врачи крупнейших больниц и академики?

– Чтобы подобная структура в профессиональном сообществе объективно и эффективно выполняла задачу по поддержанию высокой квалификации российских медработников, нужно организовать её деятельность в условиях выборности, а не назначения. Врачи должны сами выбрать, кто в случае чего будет определять качество их работы. Одним словом, мало принять закон – надо создать регуляторику действия подобной структуры. Сделать это невозможно в одночасье, но начинать уже пора, – убеждён Р.Калинин.

В качестве временной меры со стороны юридического сообщества звучит предложение ввести альтернативный правовой режим, когда бы врач мог выбирать, стать ли ему субъектом права с условием обязательного личного страхования профессиональной ответственности и при этом не утрачивать возможности заключить трудовой договор, то есть при желании быть наёмным работником.

Модель, описанная выше, оптимальная, хотя и сложно конструируемая. По мнению Р.Калинина, первый шаг в направлении саморегулирования медицинского сообщества нужно было сделать ещё в 1990-х годах, когда наша страна официально встала на рельсы рыночной экономики. Впрочем, и сейчас готовой законодательной инициативы нет, есть только идея, над оформлением которой работают Р.Калинин и его коллеги по юридическому и адвокатскому цеху. Правда, как отмечает эксперт, чтобы идея саморегулирования деятельности медицинского сообщества и внесудебного разрешения споров между пациентами и врачами стала законодательной инициативой, у неё должна быть поддержка в самой профессиональной врачебной среде. Между тем, судя по опросам, ни врачи, ни регулятор, ни законотворцы к таким переменам пока не готовы…

Елена БУШ,

обозреватель «МГ».