16 февраля 2025
Программа форума, посвящённого 100-летию со дня рождения профессора К.М.Сиваша, включала обсуждение различных проблем травматологоортопедической службы: эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия коленного и плечевого суставов, хирургия позвоночника, лечение опухолей костей и огнестрельных повреждений конечностей, вопросы детской травматологии и ортопедии и т.д.
Защита от дурака
Организация помощи и подготовка травматологовортопедов имеют ключевое значение. Как отметил на открытии форума главный травматологортопед Минздрава России, директор НИМЦ ТО им. Н.Н.Приорова профессор РАН Антон Назаренко, летальность при ДТП в Тыве на порядок выше, чем в Москве. Как это объяснить? К сожалению, квалификация травматологов зачастую низкая. Помню, увидев рентгеновские снимки больной, опытный врач Алексей Шимбарецкий, возглавлявший отдел травматологии Нижегородского НИИ ТО, произнёс: «Какойто дурак оперировал».
Вопросам подготовки травматологовортопедов была посвящена специальная сессия форума с участием специалистов из РФ, Республики Беларусь, Узбекистана, Кыргызстана, Таджикистана и профессора ортопедии Басселя ЭльОсты (Bassel ElOsta, Ливан). Доклад последнего назывался «Мудрый и успешный врач в XXI веке». Профессор ЭльОста также выступил на конференции молодых учёных, упомянутой в предыдущей публикации (см. «МГ» № 50 от 18.12.2024), с рассказом о том, как происходит отбор кандидатов для получения стипендий Международного общества ортопедической хирургии и травматологии (SICOT). Конкурс довольно большой (25 человек на место). Надо набрать максимальное число баллов. Чем моложе кандидат, тем больше у него шансов. Также значимы академические достижения, мотивационные и рекомендательные письма, уровень владения английским. Поразительно, что большого интереса аудитории его выступление не вызвало. Вопросы из зала задавала только одна девушка. В кулуарной беседе профессор ЭльОста удивлялся, почему только 4 тыс. человек являются членами Ассоциации травматологовортопедов России (АТОР), что составляет менее трети от общего числа специалистов (около 15 тыс.). Он спрашивал, зачем нам такое количество травматологовортопедов. По международным нормативам (1 специалист на 30 тыс. населения) достаточно было бы 5 тыс. Как ему объяснить, что у нас есть неоперирующие хирурги? Как можно стать ортопедом за 2 года, он тоже не понял.
На сессии прозвучал доклад профессора Александра Губина (СПбГУ) об организации подготовки травматологоортопедических кадров. По данным Минздрава России, в 2023 г. было зачислено 709 ординаторов по этой специальности, из них примерно половина – платные. Информации по аспирантуре нет. Программа подготовки в ординатуре/резидентуре по травматологии и ортопедии в Великобритании составляет 10 лет, в Германии – 6 лет, в Китае, Казахстане и США – 5 лет, в Индии – 3 года. Самая короткая ординатура в нашей стране – 2 года. Самая низкая стипендия ординаторов – тоже у нас. Чему мы хотим обучить специалиста за это время? Уметь классифицировать, знать принципы нозологического и синдромального подходов, планировать обследование больного и определять показания к операции, использовать доказательный подход к лечению, профилактировать осложения и планировать результат, владеть базовыми приёмами хирургии и остеосинтеза. Предлагается провести анализ образовательных стандартов и программ и формирование модульной системы профильной ординатуры с использованием международного опыта, создание и актуализацию реестра кафедр, участие в аккредитации специалистов и определение ведущих преподавателей по профилю в федеральных округах и субъектах РФ.
Модульный «3ДТ» концепт предполагает начинать обучение ординаторов с диагностики и маршрутизации заболеваний у детей (Д1), затем осваивать диагностику дегенеративных заболеваний (Д2), потом деструктивных заболеваний костей (Д3) (онкологических и остеомиелита) и, наконец, травму (Т) (диагностику, планирование лечения и базовые технологии остеосинтеза). «Если мы хотя бы это сделаем, то будет всё замечательно, а субспециализацию отнесём кудато в аспирантуру или на рабочее место. Потому что мы можем сколько угодно дискутировать, но вопрос в деньгах и в системе организации в целом», – считает А.Губин.
Когда ординаторов первого года столичного центра, из которых 80% приезжих, спросили, кто их них собирается возвращаться, ни один не поднял руки. Все хотят остаться в Москве, Краснодаре или СанктПетербурге. В этой связи прозвучал призыв перенять опыт Канады: «Человек уезжает на «севера», и ему платят много. А потом, через 5 лет, ему резко сокращают зарплату, чтобы он уехал. Чтобы там не дай бог не остался и не спился». Как считает А.Губин, очень важен вопрос ротации. Человек хотя бы раз в году должен кудато уехать: «И пускай это будут не наши курсы дурацкие раз в 5 лет и сборы баллов – лучше соберём деньги и пошлём его на год в Великобританию учиться».
Как признался профессор Вадим Дубров (МГУ), для получения аккредитации он заполнил бумаги, заплатил определённую сумму и через 2 месяца получил необходимый сертификат. «Во всём мире аккредитацию специалистов проводит профессиональная организация, которая знает, как внутри всё построено и как должно быть. Если мы это отдаём какимнибудь организационным структурам, так и будем иметь такое успешное прохождение аккредитации, которое осуществил я», – сказал он. Что касается подготовки специалистов, то основной упор предлагается делать на экзамены в ординатуру и бороться за пятилетнюю ординатуру («Если морковку дёргать за хвостик, она быстрей не вырастет»). Необходимы учебники для ординаторов и аспирантов. Также предлагаются перекрёстные стажировки (обмен ординаторами между различными клиниками). Аспирантура по медицинским специальностям длится три года, тогда как в естественных науках (таких как физика или биология) – 4 года. Для улучшения подготовки ординаторов создана «Школа молодого травматолога», насчитывающая 32 слушателя. Конкурс составил 4 человека на место. С 1 апреля 2024 г. вступили в силу поправки в ст. 68 федерального закона № 323, согласно которым ординаторов второго года обучения, прошедших промежуточную аттестацию, будут допускать к работе в качестве врачейстажёров. «Но я знаю только одно – за 2 или 3 года выучить доктора практически невозможно; 5 лет – это минимальный срок обучения, при котором человеку можно дать нож в руки», – констатировал В.Дубров.
«Мы затыкаем дыры высшей школы», – отметил кандидат медицинских наук Андрей Каминский (НМИЦ ТО им. Г.А.Илизарова, Курган). Недоучкиординаторы не знают анатомии и физиологии. Профессор Николай Гончаров (РМАНПО) не согласился с идеей пятилетней ординатуры, поскольку сущестовать 5 лет, получая мизерную стипендию ординатора, невозможно, особенно если есть семья. Вместо этого он предложил законодательно ввести допуск к определённым видам вмешательств, а затем проводить полугодовые специализации (например, по вертебрологии). Сессия завершилась выступлением начальника управления по образовательной деятельности НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова Анны Коньшиной, посвящённым интеграции цифровых технологий в образование.
Новые материалы
Сессия по новым материалам в травматологии и ортопедии касалась междисциплинарного взаимодействия при разработке и применению медицинских изделий (МИ), в которых используются полимеры, в том числе биоразлагаемые, биоактивная керамика и биоцементы. Она открылась докладом директора Института медицинских материалов Минпромторга России Андрея Генералова «Содействие развитию рынка медицинских изделий по травматологии и ортопедии». Благодаря новым материалам появляются МИ с новыми свойствами. Ключевыми параметрами являются безопасность и эффективность. Каждое МИ должно быть зарегистрировано, и здесь важны сроки, стоимость и результаты.
Сравнение гармонизированных международных и национальных стандартов в области медицинских изделий и материалов выявило отставание национальной системы стандартизации от международной. По данным 2023 г., лишь 24% национальных стандартов соответствует международным, 55% международных стандартов не имеют российского аналога, 21% национальных стандартов требуют пересмотра. Доля отечественных МИ в общем объёме рынка менее трети (28,5% в 2023 г.), но доля отечественных товаров в объёме госзакупок превышает 70%. В РФ насчитывается около 3 тыс. компанийпроизводителей МИ (данные Государственного реестра Росздравнадзора). В Реестре российской промышленной продукции – 285 компаний и около 13,5 тыс. товарных позиций.
Существенная часть доклада А.Генералова была посвящена полиэфиркетонам (ПЭЭК) в медицине. ПЭЭК обладает высокой биосовместимостью и инертностью. Он аналогичен натуральной костной ткани по биорезорбируемости, коэффициентам теплопроводности и теплового расширения, плотности и прочности.
Директор Института биомедицинской инженерии НИТУ МИСИС Фёдор Сенатов рассказал о консорциуме «Инженерия здоровья». Сотрудник Евразийского патентного агентства, кандидат медицинских наук Татьяна Урванцева осветила вопросы защиты интеллектуальной собственности. В год в мире подаётся около 3,4 млн патентных заявок (в Китае – 1,5 млн, в США – около 600 тыс., в Японии – 300 тыс., в РФ – 27 тыс.). Но важно не только количество патентов, но и их качество. У нас в основном патентуют не продукты, а способы.
Начальник отдела анализа и управления проектами по медицинским изделиям Научного центра экспертизы средств медицинского применения (НЦЭСМП) Роман Горбунов отметил, что регистрация МИ занимает год, тогда как регистрация лекарственного препарата – 56 лет, и стоит намного дороже. Поэтому понятно желание зарегистрировать продукт, содержащий лекарственные препараты, в качестве МИ. Однако с юридической точки зрения понятия «медицинское изделие» не существует. Необходимы ГОСТы на медицинские материалы.
Никита Седуш (Институт синтетических полимерных материалов им. Н.С.Ениколопова РАН) рассказал о биоразлагаемых полимерах на основе лактида с регулируемыми свойствами и сроками деградации. Получены разлагаемые кейджи и функциональные материалы с памятью формы, которые деградируют при температуре тела. С помощью аддитивных технологий получают персонализированные имплантаты. Эта работа проводится совместно с Курчатовским институтом. Артур Крупнин из этого института посвятил доклад применению аддитивных технологий для проектирования и расчёта персонализированных биоразлагаемых изделий в травматологии и ортопедии. Речь шла о биоподобных клеточных каркасахскаффолдах с оптимизированной структурой и регулируемыми свойствами. С помощью численных экспериментов in silico удаётся сократить время натурных опытов и получить конструкции с заданными механическими характеристиками и пористостью. Биомеханические испытания персонализированных конструкций проходят на кадаверных моделях. Шейные кейджи апробированы в РНЦХ им. Б.В.Петровского.
Травма позвоночника
В России ежегодно регистрируется около 9 тыс. травм позвоночника, причём за последние 15 лет их число выросло в 3,7 раза. Количество больных с последствиями спинальной травмы оценивается в полмиллиона, в то время как в специализированных учреждениях для их реабилитации могут находиться не более 56 тыс. человек в год. В Москве больные с острой травмой позвоночника и спинного мозга составляют 5% в структуре всех травм, а из общего числа оперированных нейрохирургических больных – 9%.
На секции по повреждениям и заболеваниям позвоночника прозвучал доклад профессора РАН Артёма Гущи Научный центр неврологии (НЦН, Москва) о регенеративных технологиях и нейромодуляции в терапии спинальной травмы. НЦН совместно с отделом фундаментальной и прикладной нейробиологии НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П.Сербского проводит исследования обкладочных клеток обонятельной выстилки для лечения больных с посттравматическими кистами спинного мозга.
По литературным данным эпидуральная стимуляция спинного мозга способствует частичному восстановлению сенсомотроных функций при его неполном повреждении, а при полном повреждении облегчает непроизвольные двидения стоя и при ходьбе. К сожалению, собственных данных докладчик не привёл.
Начальник отделения хирургии позвоночника Рамис Асланов (ГВКГ им. Н.Н.Бурденко) рассказал о современном лечении боевой травмы позвоночника. Почти в половине случаев отмечалась минновзрывная травма (МВТ), а пулевые ранения – только в 15%. Чаще поражались шейный и поясничный отделы позвоночника, поскольку они не были защищены бронежилетом. В первые трое суток раненые, которыми занимался медотдел спецназначения, доставлялись в центральное военномедицинское учреждение. Зона раневого канала, зона первичного некроза и зона молекулярного сотрясения превышают диаметр ранящего снаряда в 3050 раз. Зона вторичного некроза, который может развиться в зоне молекулярного сотрясения, зависит от раннего этапа лечения (качества проведённой противошоковой терапии, первичной хирургической обработки раны и ранней стабилизации костных отломков). Это основная питательная среда для микроорганизмов, и объём зоны вторичного некроза является определяющим в развитии септических осложнений. Докладчик привёл отдельные случаи из своей практики, но никакой статистики боевых ранений позвоночника представлено, увы, не было.
Доклад профессора Алексея Шкарубо (НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) был посвящён реконструкции зрительного нерва аутотрансплантатом n.suralis в эксперименте на кроликах. Это инновационная технология, нацеленная на улучшение зрения у больных нейрохирургического профиля.
Впервые показана возможность роста аксонов ганглиозных клеток сетчатки через трансплантат, что открывает перспективы пересадки глазного яблока.
* * *
В обзоре упомянуты лишь некоторые выступления на необъятном XI Приоровском форуме. Следующий состоится в декабре 2025 г. и будет посвящён 140-летию со дня рождения Н.Н.Приорова.
Болеслав Лихтерман,
обозреватель «МГ».
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru