Дороги, которые мы выбираем

Сегодня профилактика актуальнее, чем вчера

Всемирный день сердца – 29 сентября. Он призван привлечь внимание медицинских работников и населения к вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Болезни сердца и сосудов считаются самыми распространёнными и опасными недугами нашего времени. А вот профилактика и лечение их складываются из десятков факторов.

Накануне этой даты мы попросили ответить на вопросы заместителя главного врача Московской ГКБ № 15, одной из самых крупных многопрофильных больниц столицы, руководителя регионального сосудистого центра, профессора кафедры скорой и неотложной медицинской помощи Пироговского университета, доктора медицинских наук Олега АВЕРКОВА.

Формат беседы вышел не совсем обычный для «Медицинской газеты». Но учитывая, что во врачебной практике приходится отвечать на различные вопросы пациентов, разговор выглядит всесторонним. Он касался как факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, так и их диагностики и лечения. В Московской ГКБ № 15 РСЦ объединяет: отделения реанимации (для больных с острым инфарктом миокарда, с острым нарушением мозгового кровообращения, для кардиохирургических больных), клинические отделения для больных с острым инфарктом миокарда и инсультом, кардиохирургии, кардиологии, отделение сосудистой хирургии, рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Общее число больных с острыми сосудистыми катастрофами в различных бассейнах, ежегодно получающих помощь в РСЦ, превышает 8 тыс. человек. Возможности кардиологической службы «пятнадцатой» хорошо известны в городе. Здесь трудились и трудятся известные в столице и в стране кардиологи, реаниматологи и кардиохирурги. Больница принимает пациентов по проекту «Москва – столица здоровья» из любых регионов. На данный момент здесь прошли лечение больные из каждого региона России – были даже жители Якутии, Хабаровска, Сахалина, Калининградской области.

– Олег Валерьевич, в ГКБ № 15 находится один из крупнейших в стране региональных сосудистых центров. Здесь оказываются практически все виды кардиологической и неврологической помощи. Изменилась ли его работа с открытием флагманского центра экстренной медицинской помощи?

– Принципиально нет. У нас немного изменилась логистика движения больных. В ней отмечаются явные улучшения.

– То есть больные с инфарктами, инсультами поступают во флагманский центр?

– Да. Встречаются сразу со специалистом того профиля, который занимается инсультами или инфарктами.

– Бытует мнение, что сердечно-сосудистые болезни у мужчин и женщин протекают по-разному. Так ли это?

– Лишь отчасти. В целом представительниц прекрасного пола чуть позже настигают некоторые из болезней, например, атеросклероз. Но и то, это из области врачебных наблюдений. Спорно. Есть некие различия в заболеваемости врождёнными пороками, связанные с полом, но и они не радикально меняют положение дел. Это не та проблема, чтобы отдельно готовить мужских и женских кардиологов или кардиохирургов, или рассматривать варианты специфического для каждого пола лечения.

– Какие сегодня факторы провоцируют проблемы с сердцем и сосудами? В принципе, они известны, но, может, сейчас какие-то новые вышли на первый план…

– Нет, ничего принципиально нового нет. Главный фактор для большинства сосудистых событий, катастроф, провоцирующих и создающих условия для их возникновения – это курение.
А дальше весь стандартный набор в разных соотношениях: гиподинамия, избыточный вес, высокое артериальное давление. Мужской пол часто фигурирует как немодифицируемый фактор риска. В этом плане высокий уровень холестерина никто не отменял.

Модная тема сейчас – состояние окружающей среды. Есть очень внятные данные, показывающие, что промышленное загрязнение воздуха всерьёз увеличивает риск сосудистых событий и ухудшает их течение. Поэтому призыв держаться подальше от крупных городов, исходя из этой новой информации, вполне уместен. Особенно для тех, кто уже пережил сосудистую катастрофу. Есть очень убедительные данные, полученные на пожилых людях, живущих в домах престарелых, о влиянии окружающей среды на гипертонию. Выяснилось, что если разместить серьёзные фильтры очистки воздуха в помещениях, то через какое-то время старикам приходится последовательно отменять лекарства, назначенные ранее от гипертонии, потому что давление нормализуется из-за того, что воздух стал чище.

Такая вот научная иллюстрация. Очень убедительно говорят данные о связи загрязнения окружающей среды с заболеваемостью инфарктами и с риском смерти от сосудистой катастрофы.

– В последние годы увеличивается или уменьшается нагрузка на кардиологическую службу ГКБ № 15?

– Нагрузка регулируется. Глобально нет никаких признаков её возрастания. Сейчас на совещаниях озвучиваются тенденции – уменьшения заболеваемости инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST как минимум на уровне числа больных, которые добрались до стационаров. Что это, особенность последнего времени или эффект профилактических мероприятий, пока судить трудно.

– Наверное, бархатный сезон осени – не самое желаемое для пациента время для планового лечения сердечно-сосудистых заболеваний. А если проанализировать ещё сезон поступления больных по экстренным показаниям, то какие здесь тенденции?

– Есть старые околомедицинские традиции, что сердце лучше не оперировать летом. Жарко. Это из области народных поверий. На самом деле, если больной планирует какую-то плановую помощь, то лето как раз сезон меньшей нагрузки на врача, отделение. В это время увеличивается вероятность получить больше внимания, иногда пройти обследования и операцию быстрее из-за того, что службы не перегружены. С некоторыми видами операций, например с плановым стентированием коронарных артерий, всё делается одним днём. Предубеждения по поводу рисков операций, выполненных в летнее время, считаю предрассудками. Летом гораздо меньше вероятность встретиться в общественных местах с вирусными инфекциями, а больницы относятся к этой же категории.

Тёплый период – удачный сезон для того, чтобы заняться решением кардиологических, потенциально кардиохирургических проблем, но не все об этом знают.

Холодное время года – общепризнанный ускоритель, триггер сердечных патологий. Есть довольно убедительные данные, что сочетание этих факторов вместе с физической нагрузкой увеличивает риск именно инфаркта миокарда.

– Можно ли сказать, что в наше время лечение кардиологических заболеваний в большинстве случаев – зона ответственности специалистов хирургического профиля?

– Я бы не был так категоричен. Действительно, эта часть лечения эволюционирует семимильными шагами. Но там всегда непросто отделить интересы конкретного больного, которому предназначена эта помощь, от интересов производителей расходных материалов для высокотехнологичных вмешательств, прежде всего – эндоваскулярных.

Наши хирурги всё чаще используют внутрисосудистую визуализацию для решения некоторых кардиологических проблем. Есть давно существующие доказательства несомненной пользы определённых вмешательств при инфаркте миокарда. Большинство из них получены задолго до появления внутрисосудистой визуализации. На сегодняшний день есть указания на её оправданность в сложных ситуациях. А технологии далеко шагнули в основном в сторону уменьшения инвазивности. Например, если 10 лет назад мы говорили о возможности замены аортального клапана через прокол в крупном сосуде без раскрытия грудной клетки, то сейчас в мире на потоке более сложные, с точки зрения исполнительского мастерства операции, уже на митральном и, что ещё сложнее, на трикуспидальном клапане. Их делают и в России, но пока только на этапе освоения этих вмешательств.

– В ГКБ № 15 они будут освоены?

– Это довольно дорогостоящие вмешательства. Они входят в высокотехнологическую помощь, распределяемую в основном на федеральном уровне. Но некоторым московским клиникам доступно такое финансирование, они тоже могут делать такие операции.

– Между тем многие учёные и врачи утверждают: человечество стремительно приближается к переменам, когда лечить пациентов будут преимущественно с помощью таблеток, а не хирургических методов. Это утопия или ближайшее будущее?

– В качестве аргумента вы подталкиваете зайти на чужое поле – на хирургическое. Скажу, что правда где-то посередине. Действительно лекарственная терапия развивается и в некоторых аспектах даже быстрее, чем операторские технологии. «Хирургический» пример – это эволюция лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Не одно десятилетие значительную часть хирургических коек занимали больные, подвергаемые резекции желудка и/или ваготомии из-за наличия у них язвенного поражения. Где сейчас такие больные? Их нет. Абсолютное большинство обострений язвенной болезни удаётся контролировать с помощью лекарств. Кардиологический пример – это гиполипидемическая терапия, где с помощью современных лекарств мы можем, так называемый «плохой» холестерин, липопротеиды низкой плотности приблизить чуть ли не к нулю. Последнее время иногда спрашивают: нужно ли так низко? Есть данные, что можно с помощью подобных лекарств, без агрессивных хирургических вмешательств, обратить атеросклероз (не совсем то, чтобы создать человеку нативные артерии), уменьшить риск разрыва бляшек, сделать атеросклероз более безобидным. Будущее за сочетанием, больному нужно в острой ситуации или при её угрозе применить хирургическое пособие, а вся оставшаяся жизнь у него должна пройти под флагом вторичной профилактики, где ключевое место займут современные лекарства.

– По-прежнему не утихают споры на форумах: открытая операция или эндоваскулярная. Как решается вопрос по тактике лечения с каждым конкретным пациентом в скоропомощной больнице?

– Большая часть спорных ситуаций решается обсуждением, где присутствуют кардиолог, кардиохирург и эндоваскулярный хирург. В инсультной неврологии – невролог, рентгенолог, эндоваскулярный хирург и/или нейрохирург. Как правило, хирургическое лечение острого инсульта – преимущественно эндоваскулярное. При особых обстоятельствах выполняются гибридные операции, в которых в помощь к эндоваскулярным хирургам привлекаются сосудистые, занимающиеся открытой хирургией. А если брать коронарную реваскуляризацию, в этом случае многое зависит и от оснащённости эндоваскулярной службы, и от опыта кардиохирургов.

Но глобально сдвиг всё больше происходит в сторону эндоваскулярной помощи. То, что раньше считалось прерогативой, например, кардиохирургов, сейчас там уже почти без ограничений могут работать эндоваскулярные. Если нет, безусловно, особенностей поражения коронарных артерий, где приоритет по-прежнему у кардиохирургов.

Наглядный пример эволюции кардиохирургической помощи в сторону малоинвазивных вмешательств – протезирование аортального клапана. Сначала малоинвазивное вмешательство было рассчитано только на людей, которые с высокой вероятностью не переживут большую операцию в силу возраста и/или соматических проблем. Сейчас всё больше оснований утверждать, что это в принципе предпочтительная операция для всех, у кого есть поражение аортального клапана. Но каждый случай индивидуален, и крайне редко, но бывают ситуации, когда всё настолько очевидно, что решение фактически в одиночку может принять врач, выполнивший, например, коронарографию. Он выявил одну закрытую артерию, подходящую для восстановления её проходимости. Незачем в такой ситуации что-то обсуждать, это будет потеря времени не в пользу больного. А все остальные, менее простые решения, реализуются по принципу: «семь раз отмерь, один раз вмешайся».

– Как вы оцениваете работу «эндоваскулярного департамента» больницы? Насколько активно он работает?

– У нас два отделения, у которых в значительной части поделены, если так можно выразиться, артериальные бассейны, в которых они работают. Одно занимается коронарными больными, а другое – всем остальным, но преимущественно инсультами и периферическим атеросклерозом.

Они эффективны, выполняют задания по территориальной программе и осваивают новые технологии, в том числе методики внутрисосудистой визуализации у коронарных больных, именно там, где это даёт нам дополнительную информацию для принятия решений. А у эндоваскулярных хирургов, занимающихся инсультами, есть свои этапы эволюции. Мы делаем несколько гибридных операций в год, и в этом случае эндоваскулярные хирурги работают вместе с обычными сосудистыми на сонных и внутримозговых артериях практически одновременно. Не бывает дня, чтобы не было больных, которым потребовались экстренные вмешательства по поводу инфаркта или инсульта. Поэтому врачи любого из отделений эндоваскулярной хирургии могут подстраховать коллег в случае их занятости на неотложной операции.

– Если говорить об электрофизиологическом лечении пациентов, какие тенденции «правят бал» здесь?

– Много оснований считать внутрисердечные электрофизиологические операции одним из лучших методов лечения нарушений ритма сердца. Самый частый повод для них – фибрилляция предсердий. Тенденция такова, эти проблемы решаются радикально с помощью радиочастотной аблации. В последнее время на смену ей приходит крио-аблация. Но смысл процедуры один тот же – контролируемое повреждение небольшого участка в сердце с целью прервать патологические движения импульсов. Выжечь, грубо говоря, источник этой аритмии.

Есть на горизонте новые методы, где применяется другое физическое воздействие – ни холод, ни радиочастотные колебания, но это тоже не панацея. Каждый из кардиологов, работая на амбулаторном приёме хотя бы год, расскажет о больных, к которым фибрилляция предсердий «вернулась» после радиочастотной аблации. Это не повод рассматривать процедуру как бесполезную. У некоторых пациентов для достижения полного эффекта должна сформироваться рубцовая ткань в тех местах, где были выполнены «прижигания». В первые недели и даже месяцы аритмия может повторяться. С неэффективностью аблации приходится сталкиваться гораздо реже. Хотя я, например, знаю больных, которым уже проведено не одно подобное вмешательство, а их продолжают «посещать» приступы фибрилляция предсердий.

Есть возможность для электрофизиологических вмешательств и при других видах нарушений ритма сердца, напрямую угрожающих жизни больных – при желудочковых аритмиях. Такие операции тоже делаются в ГКБ № 15. Но соотношение этих аритмий в популяции стационарных больных, как и тех, кто живёт своей жизнью за пределами больницы, конечно, в пользу тех, кому требуется вмешательство при фибрилляции предсердий. Устойчивые желудочковые аритмии, к счастью для пациентов, встречаются реже. Как известно, при угрожающих жизни желудочковых аритмиях существуют достаточно эффективные вмешательства в виде имплантации устройств, которые такую аритмию распознают и прерывают, подавая небольшой разряд электричества на внутреннюю поверхность сердца.

Наличие носимого под кожей дефибриллятора пациентами, у которых риск этих аритмий особенно высок, серьёзно снижает риск внезапной смерти. Сейчас существует возможность сочетать в одном устройстве функции кардиостимулятора, дефибриллятора и так называемого ресинхронизатора, улучшающего у отдельных пациентов нарушенную сократимость сердца. Как следствие, снижается не только риск внезапной смерти, но и вероятность прогрессирования сердечной недостаточности. Всё, о чём мы сейчас говорим, – электрофизиологические вмешательства.

– На ваш взгляд, с помощью их сегодня можно вылечить любую аритмию?

– Отнюдь. Более того, для многих аритмий нет смысла рассматривать подобные подходы. Среди устойчивых аритмий на первом месте в полуляции взрослых – фибрилляция предсердий, тесно связанная с проблемой старения населения. Но гораздо чаще у людей встречаются различные виды экстрасистолий. В абсолютном большинстве случаев инвазивные вмешательства при таких аритмиях будут неуместны. Перефразируя Евгения Тареева, можно сказать, что «вмешательство не должно быть страшнее болезни».

– Олег Валерьевич, кардиология становится иной, какие организационные технологии в Москве сделали её более эффективной и безопасной?

– РСЦ были созданы давно и доказали эффективность в лечении больных с острыми сердечными катастрофами. На положительных изменениях сказалось создание чётко функционирующей инсультной сети, работу которой можно считать значительным шагом в сторону улучшения результатов лечения, прежде всего за счёт уменьшения инвалидизирующих последствий ишемического инсульта. Благодаря этому серьёзно снизилась вероятность выписки больного с грубым неврологическим дефицитом, проще говоря – инвалида. Это значительный прорыв. Реализован он в основном за счёт эндоваскулярного лечения, которое ещё 20 лет назад в лечении инсульта даже не обсуждалось.

– Чем опасен бесконтрольный самостоятельный приём лекарственных препаратов? Часто ли приходится сталкиваться с такой проблемой при лечении сердечно-сосудистых заболеваний?

– Тенденций к тому, чтобы считать это вообще проблемой, не вижу. В каком-то виде такая ситуация существовала всегда. Масштабы явления не сильно меняются. Но самолечение в определённом варианте предусмотрено типовой медициной. Не зря же у нас во всех аптеках продаётся огромное число лекарств для безрецептурного отпуска. Они как раз предназначены для самостоятельного использования. Будет ли это происходить под контролем врача? Нужно надеяться… Но нет ничего криминального в том, когда больной снизит себе температуру с помощью подходящих лекарств. Практически не удаётся встретить пациентов, которые по каким-то причинам стали применять сильные кардиологические препараты и сами приняли подобное решение.

В худшем сценарии из семейной аптечки принимаются лекарства по принципу: «раз помогли моей жене», то их можно выпить и мне, например от давления! И то, и другое – разовые эпизоды.

– С внедрением технологий искусственного интеллекта и загрузкой в него больших баз данных, ироничный вопрос пациентов врачам: к кому обращаться из поисковиков, наверное, теряет свою актуальность. Скоро домашним врачом будет Алиса. Как вы относитесь к тому, что приём врача заменяется виртуальным соответствием симптомов?

– Это модная тема. Здесь есть несколько, с моей точки зрения, совсем свежих, удачных примеров. Сложность в том, что искусственный интеллект всё равно в прототипе рукотворен.
А самое главное, что его насыщение и обучение сильно зависит от первичного материала. Есть такое важное понятие – валидация. Если мы считаем, что с помощью ИИ можно ставить какой-то диагноз… Предположим, инфаркт миокарда. Но это требует внесения совокупности данных. Встаёт вполне закономерный вопрос, а перед тем, как завести все эти случаи инфаркта миокарда в базу данных, насколько они адекватно выверены? По каким критериям формировался диагноз в обучающей выборке? Сколько в этой выборке было ошибочных диагнозов? И если это правильное обучение, то какая модель может облегчить жизнь врачу?

Сейчас в сети обсуждается показательный пример с польскими врачами-эндоскопистами. Это за пределами кардиологии, но пример яркий и достоин упоминания. Специально для них разработали программу, «помогающую» найти полипы в кишечнике. И исследование (колоноскопия) с применением программы длится меньше времени. ИИ подсказывает, где находится место, похожее на полип. В пилотном исследовании, как это часто бывает, у разработчиков всё «летало». Так формировались очень обнадёживающие, можно сказать, выдающиеся ожидания. А когда система была внедрена в обыденную практику, то выяснилось, что программа работает хуже, чем старая привычная врачебная оценка. Но самым неприятным оказалось иное. Не случайно в последние годы, при обсуждении последствий применения ИИ используется термин «потеря навыков». Когда у врачей отняли возможность использовать ИИ для поиска полипов и предложили делать всё по-старому, выяснилось, что они уже не могут выйти на прежний уровень выявления патологических отклонений в кишечнике (как делали это многие годы без участия ИИ). И насколько я понимаю, некоторые из врачей не смогли вернуть прежние навыки в течение длительного времени. Формально такая угроза применима к любой ситуации, где ИИ внедряется для диагностики и/или принятия лечебных решений.

Крайне важен исходный материал для обучения искусственного интеллекта. Возьмём лучевую диагностику. Рентгенологи интерпретируют томограммы и всё остальное, они предоставляют данные для интерпретации ИИ. Если этот отбор обучающих изображений прошёл с ошибками, то ошибаться с ещё большей амплитудой будет и ИИ. А привыкший к его помощи врач рискует в итоге оказаться некомпетентным. У данной проблемы нет пока внятного решения. Ещё больше сомнений по применению ИИ при подборе тактики лечения. Здесь больше подводных камней, а адекватное обучение ИИ становится ещё более сложным и многоэтапным.

– Что вы посоветуете пациентам?

– Можно обращаться к врачу, использующему в своей врачебной практике ИИ, но важно каким-то образом убедиться, что работа последнего была проверена на адекватном числе случаев.

– Нужно ли в аптечке для первой помощи дома, на даче хранить какие-то препараты для купирования симптомов сердечно-сосудистых заболеваний?

– Из всего, что надо иметь, особенно в семье, где есть люди старше 40 лет, это нитроглицерин. Он может и первую помощь оказать и даже некую диагностическую информацию предоставить. Если быстро прошли неприятные ощущения в грудной клетке после его применения, значит, есть основания подозревать стенокардию.

Наверное, нужно или можно иметь и какой-то гипотензивный препарат. Но всё же плохо представляю, что может быть в семейной аптечке гипотензивно-универсального. И могло бы помочь решить кардиологические проблемы без встречи с врачом.

– Осенью начинается бархатный курортный сезон. Есть ли чёткие рекомендации, как избежать тромбоза при авиапутешествиях?

– Масштабы этой проблемы применительно ко всему населению не велики. Очень трудно научно обосновать применение каких-то препаратов. По сути, доказать их пользу. Есть доктора, которые предлагают больным с высоким риском тромбозов использовать антикоагулянт «в дорогу» (в виде таблетки или подкожной инъекции).

Я был знаком с уважаемыми мной кардиологами, которые делали себе подкожную инъекцию перед трансатлантическим перелётом. Но доказательств пользы у такого подхода нет. У такого лечения есть другая сторона – риск кровотечения. А что будет, если, предположим, язвенное кровотечение, вызванное введением этого лекарства, откроется в небе над Атлантикой? Трудно представить, как будет оказываться помощь в такой ситуации.

Но существуют довольно простые советы. Можно использовать компрессионный трикотаж. Особенно тем, у кого уже есть факторы риска, например, перенесённый в прошлом тромбоз, избыточный вес или варикозно изменённые вены. Универсальные советы: адекватный приём жидкости в полёте, избегать того, что способствует дегидратации, например, алкоголя. Кроме этого, движение. Ничто не мешает заставить себя раз в час или полтора, встать и походить по проходу между кресел, если перелёт, действительно, многочасовой. С точки зрения здравого смысла, безопасность прогулки по салону самолёта намного выше, чем применение лекарств для профилактики тромбоза.

– И последний вопрос, занимаетесь ли вы спортом, физкультурой. Как удаётся поддерживать хорошую физическую форму?

– Спортом занимался, но не профессиональным. Сейчас раз в неделю, если получается, плаваю в бассейне и делаю какой-то комплекс телодвижений по утрам, которые можно называть утренней зарядкой. Плюс из-за отсутствия свободного времени, я не пользуюсь лифтом в течение рабочего дня (основной корпус у нас в больнице 12-этажный). В среднем, если верить программе в моём телефоне, у меня получается взобраться на 50-60, а в некоторые дни и до сотни этажей. Это всё, что я могу использовать в рамках своего образа жизни. К сожалению, с возрастом приходится отказываться от некоторых видов нагрузки. Я очень люблю бегать. В молодости имел определённые достижения в этом виде спорта. Но теперь опорно-двигательный аппарат не даёт возможности наслаждаться бегом в том виде, как это было раньше…

Беседу вёл Алексей ПИМШИН.