Произошли кардинальные изменения. Что обсуждали на съезде Российского общества психиатров?

На состоявшемся недавно в Санкт-Петербурге XVIII Съезде Российского общества психиатров (РОП) директор НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М.Бехтерева, заслуженный деятель науки РФ, главный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора, профессор Николай Незнанов в третий раз был избран президентом РОП. Обозреватель «МГ»
Болеслав Лихтерман поинтересовался, что произошло в отечественной психиатрии за пять лет с момента предыдущего съезда.

– За эти годы произошли кардинальные изменения, – ответил Николай Григорьевич. – Происходит реформа здравоохранения. В рамках национальных проектов «Семья», «Продолжительная и активная жизнь», «Новые технологии сбережения здоровья» акцент сделан на совершенствование первичного звена здравоохранения, внедрение профилактических программ и разработку современных методов лечения. Важным звеном в реализации намеченных планов является цифровизация здравоохранения, которая активно вошла и в область психиатрии.

Становятся рутинной практикой использование медицинской информационной системы, электронные истории болезни, мобильные диагностические комплексы, медицинские порталы, телемедицина и искусственный интеллект. Утверждённый в октябре 2022 г. «Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (приказ Минздрава России № 668н) сыграл очень важную роль. Были созданы кабинеты медико-психологического консультирования, медико-психологической помощи, что, как показывают статистические данные, существенным образом повысило обращаемость различных категорий пациентов, прежде всего с пограничными психическими расстройствами, к психиатрам, психологам и психотерапевтам. Здесь, наверное, надо исходить из структуры психических расстройств в Российской Федерации. На сегодняшний день лиц, которые наблюдаются службой охраны психического здоровья, около 4 млн человек. На самом деле эта цифра может быть немного больше за счёт тех, кто получает помощь у врачей других специальностей, прежде всего у наших коллег – неврологов. Обращение больных в частные центры также, к сожалению, затрудняет получение точной статистики. По данным ВОЗ, в развитых странах около 8% населения нуждается в тех или иных видах психологической или психиатрической помощи. В таком случае в нашей стране их должно быть около 10 млн.

– Многих специалистов интересует ваше отношение к МКБ-11? Будет ли она введена? Если нет, то какие альтернативы?

– Переход на МКБ-11 был приостановлен на правительственном уровне, некоторые разделы противоречат российскому законодательству и традиционным духовно-нравственным ценностям (вопросы трансгендерности, депатологизация нетрадиционных сексуальных ориентаций). Были многочисленные обращения граждан по поводу чуждой нашей стране культуры и морали.

– Какие-то сроки вы можете назвать?

– Нет, не могу. Либо МКБ-11 принимается целиком, либо она не принимается. Какие-то паллиативные меры здесь невозможны. Мы обязаны исполнять те законодательные акты, которые приняты в Российской Федерации, и вести дискуссию на эту тему смысла нет.

– Точки зрения политиков и профессионалов могут различаться, не так ли?

– Эксперты могут иметь свою точку зрения, но мнение РОП было официально выражено на съезде. Мы придерживаемся политики руководства нашей страны по данному вопросу.

– На предыдущем съезде РОП в качестве альтернативы МКБ-11 обсуждалась национальная классификация психических болезней. С тех пор что-нибудь изменилось?

– Об этом постоянно идут дискуссии. В некоторых странах имеются национальные классификации. Это один из возможных вариантов. Если кто-то из наших коллег проявит инициативу, будет повод для обсуждения.

– Наверное, нет инициаторов, которые бы взяли на себя эту работу, потому что в психиатрии существуют разные школы? Например, на съезде развернулась дискуссия, надо ли возвращаться к концепции вялотекущей шизофрении.

– Во-первых, давайте исходить из того, что на данный момент времени в МКБ используется термин «расстройство», а не «заболевание». Это всё-таки разные понятия. Термин «психическое расстройство» подразумевает отсутствие каких-либо грубых анатомических и биологических изменений. Второе, на что бы я обратил внимание, мы всё чаще и чаще оперируем понятием «спектр психических расстройств»: расстройства шизофренического спектра, аффективные расстройства, расстройства аутистического спектра и т.д. Всё больше психиатров считают, что на новом витке развития науки мы возвращаемся к концепции единого психоза.
Поэтому дискуссии могут быть, и я не хочу сводить проблему вялотекущей шизофрении к разработкам отечественных исследователей. Это ведь та идея, которая зародилась в зарубежной психиатрии. Для примера, могу вспомнить монографию Клауса Конрада «Начинающаяся шизофрения. Опыт гештальт-анализа бреда».

– Но у нас этот вопрос, как вы знаете, был политизирован…

– Здесь могут быть разные точки зрения, но на данный момент времени я не могу вам сказать, что это одна из актуальных проблем.

– А какая проблема является, на ваш взгляд, актуальной?

– Новое время приносит новые проблемы. Во внешней среде присутствует множество факторов, оказывающих негативное влияние на психическое здоровье. Если говорить о проблемах клинической психиатрии, упомяну новые виды зависимости от цифровых устройств. Клиническая картина может быть сходна с обсессивно-компульсивными расстройствами и тревожными состояниями, но подходы к диагностике и терапии должны основываться на каких-то современных представлениях. Отсюда девиз съезда – «Психиатрия в условиях смешанной реальности: новые вызовы – новые возможности». Традиционные проблемы, вне всякого сомнения, тоже актуальны. В центре внимания РОПа и Минздрава находятся вопросы организации психиатрической и психологической помощи населению. Министр уделяет этому колоссальное внимание. Важно, что к проблеме психического здоровья приковано внимание и государственных служб. Из традиционных проблем – рост пограничных психических расстройств, проблемы ранней диагностики, стигматизация, дефицит специалистов.

– Продолжается ли деинституционализация психиатрии, интеграция психически больных в общество? Будет ли сокращаться коечный фонд и, соответственно, как будет развиваться амбулаторная помощь?

– Да, это связанные вопросы. При РОП есть совет некоммерческих организаций (НКО). Здесь, конечно, большая заслуга Союза охраны психического здоровья и его президента Натальи Треушниковой, которая сумела объединить практически все регионы Российской Федерации. Для нас это большая и серьёзная помощь, поскольку в рамках этой структуры решаются многие актуальные проблемы. Совет проводит различные мероприятия. В рамках съезда состоялся «круглый стол» «Психосоциальная реабилитация в некоммерческом секторе».

– Насколько сократилось количество психиатрических коек?

– Сокращение коечного фонда продолжается. В 2024 г. их было 121 288, в 2025 – 118 929.

– Много вопросов возникает по поводу клинических рекомендаций. Как к ним относиться?

– Как к рекомендациям. Но здесь я бы акцентировал внимание, что это попытка систематизировать то, что имеет доказательную базу в плане лечения тех или иных заболеваний, с которыми чаще всего приходится сталкиваться практическим врачам. Это стремление уйти от бесконтрольного использования различных групп препаратов, что тоже очень важно. Наконец, это выработка чёткого алгоритма принятия решений, особенно при неотложных состояниях. Обязательности здесь нет. Конечно, могут возникать юридические коллизии, но они должны рассматриваться в каждом конкретном случае.

– Насколько я знаю, клинических рекомендаций по многим разделам нет. Например, по психотерапии.

– Понимаете, клинические рекомендации привязаны к конкретному диагнозу, а не к специальности. По психотерапии их нет, но если вы посмотрите клинические рекомендации по лечению расстройств пограничного уровня, то там везде прописаны варианты оказания психотерапевтической помощи. Во все клинические рекомендации включены вопросы, касающиеся психосоциальной реабилитации. Можете зайти на сайт РОП и посмотреть.

– Но ведь один врач владеет одними методами психотерапии, другой – другими. И здесь, конечно, возникает вопрос об уровне доказательности методик.

– Для иллюстрации приведу пример когнитивно-поведенческой психотерапии. Есть корректно выполненные научные исследования, которые доказывают её эффективность. Что касается владения методиками и их использования, в клинических рекомендациях указаны конкретные психотерапевтические приёмы с доказанной эффективностью. Психотерапевт, который проходит аккредитацию и получает разрешение на работу, должен ими владеть.

– Сейчас очень много комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством. Что делается для их реабилитации и ресоциализации?

– Мы активно работаем с фондом «Защитники Отечества». Упомянутые мною кабинеты медико-психологического консультирования и медико-психологической помощи нацелены на то, чтобы оказывать эффективную помощь бывшим участникам СВО и членам их семей. Очень важно подготовить кадры на местах. Есть рекомендации по посттравматическому стрессовому расстройству, в онлайн-формате проводятся «круглые столы» и конференции, на которых психологи, психотерапевты и психиатры, наркологи обсуждают проблемы, связанные именно с этой категорией населения. Работа проводится достаточно большая и по многим регионам, я получаю очень позитивные отклики. Создана система оказания помощи, которая жёстко контролируется на разных уровнях.

– Находят ли медицинские психологи общий язык с психиатрами? Кто всё-таки должен оказывать эту помощь: психотерапевты или психологи?

– Эпизодически возникает вопрос: должны ли заниматься психологи только психокоррекцией (когда проблема носит психологический характер и может быть скорректирована за счёт психологического воздействия) или же они могут браться за более серьёзные состояния? Всё зависит от того места, где работает психолог. Если говорить об амбулаторных учреждениях и о стационаре, то психологи в тандеме с психиатрами берут на себя большой раздел, касающийся психодиагностики, психологического сопровождения пациентов. В этом году в номенклатуре медицинских специальностей появились нейропсихологи.

– Но при этом некоторые специальности («Сексолог» и «Подростковый психиатр») из списка вычеркнуты.

– Наверное, они реализуют себя в рамках более широкой специальности. Что такое сексология? Для того, чтобы стать сексологом, надо получить базовое образование в области психиатрии, чтобы понимать, о чём речь идёт. Дальше он должен хорошо знать эндокринологию, неврологию, урологию, гинекологию и другие дисциплины. Это интегративная, междисциплинарная специальность, но она чрезвычайно важна.

– А теперь она перестала существовать?

– Не то чтобы перестала, должности остались. Психиатры, урологи, гинекологи, психологи, пройдя дополнительную подготовку, будут решать проблемы сексуального здоровья. Речь идёт, повторяю,
о подготовке этих специалистов в рамках других дисциплин.

– А подростковая психиатрия почему выпала?

– Подростковой психиатрии как отдельной дисциплины никогда не было. Но исходя из того, что это актуальная и важная проблема,
у нас имеются отделения для пациентов подросткового возраста, потому что это период формирования социальной активности, период дебюта ряда психических заболеваний, в том числе шизофрении, начало поведенческих нарушений.

– Участвует ли РОП в аккредитации специалистов или это прерогатива Минздрава?

– Конечно, участвует. Если говорить о Центральной аккредитационной комиссии, то туда входят все главные специалисты и руководители профессиональных сообществ. Я, в частности, являюсь её членом.

– Учитывается ли научная работа или просто надо набрать какие-то баллы?

– Надо набрать определённое количество баллов, но они начисляются не за формальное присутствие на тех или иных научно-практических мероприятиях. В отчётах учитываются выступления на конференциях и научные публикации. Непрерывное медицинское образование ориентировано на активное участие профессиональных сообществ и их контроль за деятельностью своих членов. Роль и значимость профессиональных организаций значительно выросла. И здесь надо отдать должное Национальной медицинской палате, которая рецензирует предлагаемые Минздравом нормативные акты. Палата привлекает Российское общество психиатров для анализа нормативных документов. То есть наш голос слышен.

– Кстати, сколько РОП насчитывает членов?

– Более 7 тыс., если точно – 7 441 член.

– Платят ли они членские взносы?

– Не все платят членские взносы. Это те, кто заявил о своём согласии участвовать в работе РОП. Около
2 тыс. человек приняли очное участие в работе последнего съезда, а онлайн-подключений было более 11 тыс.

– А сколько у нас насчитывается психиатров?

– В России работает около 20 тыс. специалистов в области охраны психического здоровья. Здесь надо ещё учитывать, что в РОП входят не только психиатры, но и наркологи, психотерапевты, сексологи, психологи и социальные работники. Помимо РОП, есть Независимая психиатрическая ассоциация, есть общества наркологов, психотерапевтов и психологов.

– Какие у вас ближайшие планы в качестве президента РОП?

– В области организационной – продолжить ту реструктуризацию, которая началась в предшествующий период, то есть развитие амбулаторной помощи и её приближение к населению. Я имею в виду кабинеты медико-психологической помощи. Сейчас очень много выходит нормативных актов, которые в определённой степени влияют на структуру оказания помощи. Это вопросы, касающиеся участников СВО и членов их семей, включающие долгосрочное сопровождение этой категории населения, социальную и наркологическую реабилитацию. Планируем дальнейшее развитие психотерапевтической помощи. Затем всё, что связано с цифровизацией, развитием искусственного интеллекта и порождаемыми этими вызовами. Нам надо быть готовыми к появлению новых форм зависимости – что с этим делать, как контролировать информационное пространство. Надо активнее разъяснять населению, особенно молодёжи, проблемы, возникающие с появлением новых технологий. Нужно сотрудничать с психологами, которые работают в системе образования, публиковать в СМИ и научно-популярной литературе тексты, доступные для понимания широкой публики. К съезду мы выпустили сборник «Информационная психиатрия».

Естественно, будет продолжена работа по вовлечению новых членов в наше профессиональное сообщество. Очень актуальная проблема – подготовка специалистов. Она должна решаться на различных уровнях.

Если говорить о научных аспектах, всё больше исследований показывают тесную связь психиатрии и соматической медицины (прежде всего в разделах, которые касаются пограничных психических расстройств). Кардиологи и онкологи признают значение психического фактора как одного из возможных триггеров сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. То есть мы идём к пониманию того, что деление расстройств на соматические и психические является искусственным.

Одно из направлений, и я об этом на съезде говорил, это ранняя диагностика, в частности, использование носимых устройств для диагностики психических расстройств и их коррекции. То есть, условно говоря, переход от реактивной к проактивной фазе наблюдения. С помощью устройств типа Smart Watch мы получаем практически полную информацию о состоянии человека и можем контролировать его двигательную и речевую активность. Например, в состоянии депрессии она снижается. Согласитесь, что это мощный фактор дестигматизации. То есть пациенту не надо идти в диспансер, и психиатр может дистанционно получить информацию о его здоровье.

– В соцсетях и СМИ бурно обсуждается выступление на съезде Ольги Бухановской из Ростова-на-Дону, заявившей о существовании «пятой колонны» в лице ЛГБТ-френдли специалистов. Насколько её взгляды отражают точку зрения РОП?

– Ольга Александровна – активный, энергичный человек, имеющий свою позицию, многолетний опыт работы с трансгендерами. Вопрос по ним эпизодически всплывает, потому что смена пола детьми шокировала многих родителей. Но речь-то шла о взрослых людях. И встал вопрос о наведении порядка в этой области. Родительское сообщество было достаточно агрессивно настроено по отношению к РОП, потому что мы по договорённости с Всемирной психиатрической ассоциацией на своём сайте размещаем переводные материалы журнала World Psychiatry и не имеем права их цензурировать. Один из номеров был посвящён трансгендерам. На этом основании РОП и отдельных его членов обвинили в том, что они занимаются ЛГБТ-пропагандой и т.д. Для того, чтобы снять напряжение, я предложил провести «круглый стол» с участием представителей родительского сообщества, Минздрава и специалистов-психиатров. Состоялся удивительно конструктивный диалог. Мы обсудили практически все имеющиеся проблемы и подготовили совместную резолюцию. Если есть на законодательном уровне решения, в каких ситуациях возможна смена пола, то мы обязаны их исполнять. Были просьбы представителей родительского сообщества включить в состав лиц, которые будут заниматься подготовкой клинических рекомендаций по диагностике и лечению нарушений половой идентификации, психиатров, которым они доверяют. Бога ради. Я категорически за. Но проблема-то в другом: конкретные члены психиатрического сообщества не очень хотят заниматься этим безвозмездным трудом, потому что работа тяжёлая, неоплачиваемая, выходящая за рамки определённых стандартных процедур, которыми мы занимаемся каждый день. Если они будут противиться, мы их принуждать не будем, о чём я предупредил членов родительского сообщества. Здесь необходима нормативная база, доказательные исследования и прочее, надо «пролопатить» огромное количество материала. Клинические рекомендации – это, извините, не «мой взгляд на проблему», а отражение, особенно с точки зрения доказательной медицины, тех тенденций, которые есть в психиатрии.

– В программе съезда было секционное заседание по философии. Название одного из докладов – «Философские сумерки психиатрии» – звучит интригующе…

– Я советую почитать труды Карла Ясперса, переведённые на русский язык. Там психиатрия рассматривается и как медицинская дисциплина, и как самостоятельная область, для которой методологической основой является философия. По мнению ряда авторов, общая психопатология должна быть вынесена за чисто медицинские рамки. Вопросы, разрабатываемые у нас не так давно и связанные с субкультурами и особенностями поведения, – это же чрезвычайно интересные вещи. Допустим, мы в рамках сообщества в целом можем рассматривать их как отклонение от нормы. Но с чем это отклонение связано? С психическим заболеванием или с восприятием мира, культивируемым данным направлением? Это очень сложные явления, требующие методологической оценки.

Ряд учёных ратует за пересмотр классических психопатологических подходов с учётом современных социально-культурных реалий. Надо ли те или иные поведенческие особенности трактовать в рамках психопатологии? Вопрос для дискуссий. Кстати, работа этой секции вызвала большой интерес, что подтверждает необходимость более пристального внимания к этим проблемам.

– Возвращаясь к вопросу о подготовке психиатров, собираетесь ли удлинять срок ординатуры? Ординатура по пластической хирургии – пять лет, по нейрохирургии – три года.

–  Этот вопрос поднимался. Есть ли в этом необходимость? Вне всякого сомнения. Для того, чтобы, помимо базовой подготовки, получить какие-то знания в более узкой области, такой как детская психиатрия, сексология и психотерапия, необходимо хотя бы три года ординатуры.

– Почему не четыре, как за рубежом?

– Можно и четыре, но это же требует колоссальных финансовых затрат. Вряд ли на это кто пойдёт.

– Как развивается международное сотрудничество в текущих условиях?

– У нас достаточно тесные контакты с коллегами из стран СНГ: это, прежде всего, Казахстан, Узбекистан, Киргизия, Таджикистан, Беларусь, есть договоры о совместной научно-практической деятельности, ежегодно проходят совместные конференции, на которых мы обсуждаем наиболее актуальные проблемы, происходит постоянный обмен опытом, активно работает секция молодых психиатров. Европейская психиатрическая ассоциация приостановила наше членство, но мы продолжаем работать в структурах Всемирной психиатрической ассоциации. Представители РОП участвуют как эксперты в работе ООН по вопросам, связанным с наркотиками.
В рамках съезда прошло координационное совещание главных наркологов государств – членов ОДКБ.