«Векторы движения у нас обозначены чётко»

Обозреватель «МГ» Болеслав ЛИХТЕРМАН пообщался с заместителем председателя правительства – министром здравоохранения Пензенской области Вячеславом
КОСМАЧЁВЫМ.

– Вячеслав Владимирович, как вы пришли в медицину?

– Я родился в небольшом, но очень красивом посёлке Сосновоборск Пензенской области. Будучи школьником, уже хорошо понимал, что стану хирургом.

Когда учился, наверное, классе в восьмом, мою любимую собаку сбила машина. И я решил её спасти. С учётом того, что моя старшая сестра работала врачом в больнице, посоветовался с ней. Взял эфир для наркоза и с двумя друзьями во дворе своего дома устроил мини-операционную. Сделал маску для собаки, подготовил скальпель, бритвенный станок, обычную иголку и нитку для зашивания. Друзья мне ассистировали: один подавал инструмент, а второй давал наркоз собаке, постоянно подливая в маску эфир. Разрезы сделал там, где у собаки были cломаны бедренные кости, скрутил эти кости проволокой, которую предварительно обжёг, ткани и кожу зашил нитками.

Собаку мы положили в конуру и стали ждать, выживет она или нет. На вторые сутки собака начала пить, на третьи стала потихонечку есть, через неделю встала, а через три уже бегала, но крутила задним местом, потому что кости срослись неправильно. Потом в течение ещё пяти-шести лет она жила. Вся улица знала, что эту собаку прооперировал я. Это и был мой первый шаг в хирургию.

В 1984 г. с первого раза поступил в Куйбышевский медицинский институт, который окончила старшая сестра. В те годы студентов стали забирать в армию. Меня призвали после третьего курса. Отслужил два года водителем, затем продолжил обучение в мединституте, который окончил в 1992 г.

Проходя интернатуру в Пензе, я чётко знал, что поеду работать хирургом в родной Сосновоборск. Родители были очень рады. Своим знакомым и родственникам они гордо говорили: «Наш сын работает в больнице хирургом». Кадровая проблема была и в то время. В ЦРБ одновременно работал хирургом стационара и поликлиники, травматологом, ЛОР-врачом, врачом УЗИ, эндоскопистом и онкологом.

Очень здорово помогло, что в институте я с третьего курса уже занимался в хирургическом кружке, а в интернатуре получил хорошие навыки, и мне было достаточно легко совмещать все эти специальности.

За эти три года произошло очень много случаев, когда я получал истинное наслаждение от того, что приходил на помощь в самых сложных ситуациях. В трудных случаях обращался к своему старшему товарищу-наставнику, заведующему хирургическим отделением Сосновоборской больницы Ивану Агафонову, с которым я сделал большое количество операций. Годы работы в Сосновоборске всегда вспоминаю с трепетом и благодарностью.

Потом поступил в клиническую ординатуру на кафедру хирургии Пензенского института усовершенствования врачей, которую возглавлял профессор Николай Баулин. Его я тоже считаю одним из своих учителей. Базой кафедры была 6-я больница им. Г.А.Захарьина. Там я получил основные навыки экстренной и плановой хирургии. Мечтал и дальше идти по хирургической стезе, потому что Николай Афанасьевич мне сказал, что я его устраиваю, и он оставляет меня на кафедре ассистентом. На тот момент я уже писал кандидатскую диссертацию.

Но здесь вектор моего движения изменился. На одной из обычных встреч начальник облздравотдела Виктор Лазарев, тоже один из моих учителей, предложил мне поработать главным врачом, на что я изначально ответил: «Нет, Виктор Филаретович, я хирург. Буду дальше заниматься хирургией». На что он мне сказал: «Слава, на данный момент в Пензенской области есть пять районов, где нет главных врачей, и ты можешь выбрать любой». После этой встречи я приехал в общежитие, в котором жил, обучаясь в ординатуре, и открыл карту региона. Единственный из названных Лазаревым районов, на который я обратил внимание, был Башмаковский, потому что через него проходила ветка железной дороги из Пензы в Москву. Тогда я для себя решил, что если соглашусь работать главным врачом, то в Башмаково, а если у меня не получится, то уеду в Москву по этой ветке.

Затем была ознакомительная поездка, знакомство с главой администрации и с больницей. Руководитель района меня сразу пригласил посмотреть, какой дом он строит для главного врача. Это был май-июнь 1998 г. Ординатура подходила к завершению. Так я стал главным врачом Башмаковской ЦРБ.

Хорошо помню первые недели работы в новой должности. Было очень много нормативных и финансовых документов, которые нужно в деталях изучать. Я так от этого уставал, что из кабинета убегал в операционную, где отдыхал, оперируя. Семь лет пролетели незаметно. В 2005 г. мне предложили переехать в Пензу на должность руководителя областного центра медицинской профилактики.

– Он был создан на базе Дома санитарного просвещения?

– Нет, на базе врачебно-физкультурного диспансера. Тогда под этот центр выделили средства, закупили необходимое оборудование. Его я возглавлял на протяжении двух лет, когда поступило предложение, от которого я не смог отказаться. Освободилось место главного врача 6-й городской больницы, где я учился в ординатуре. Тогда это была скоропомощная многопрофильная больница на 1,2 тыс. коек. Её я возглавлял с 2007 по 2015 гг. С большим удовольствием вспоминаю этот период жизни. Больница была клинической базой Института усовершенствования врачей, постоянно шёл диалог – как клинический, так и научный, проходили конференции и разборы диагнозов пациентов.

– А вы продолжали оперировать?

– Увы, уже нет. Во-первых, были достаточно большие административные нагрузки. Во-вторых, мои однокурсники по клинической ординатуре, коллеги в отделениях экстренной и плановой хирургии этой больницы за те семь лет, пока я был в Башмакове, выросли «на голову». Они переросли меня, и мне было не очень комфортно, то есть я им уже уступал по уровню хирургической техники. Здесь моя практика закончилась.

Потом опять произошёл зигзаг в моей судьбе. Мне предложили должность заместителя председателя Законодательного собрания Пензенской области. Этот пост я занимал с 2015 по 2019 гг.

В 2019 г. губернатор области обратился ко мне с просьбой возглавить Пензенскую областную больницу им. Н.Н.Бурденко. Тогда события развивались очень бурно. Случилась пандемия и на больницу легла самая большая нагрузка. Почему? Потому что руководство здравоохранения выбрало тактику, чтобы всех больных COVID-19 свозили в областной центр. Никто не ожидал, что их будет такое количество. Инфекционная больница на
450 коек была загружена буквально в течение двух недель.
И тогда наше министерство здравоохранения приняло решение за две недели перепрофилировать областную больницу в инфекционную: создать боксы, организовать отдельные потоки для неинфекционных больных, красную зону. Мы сутками не выходили с работы – и административный аппарат, и все заведующие отделениями, и сотрудники. Очень быстро выполнили все необходимые требования по инфекционной безопасности. Я благодарен коллективу больницы, который меня полностью поддержал. Развернули 950 инфекционных коек и через две недели начали принимать первых пациентов. Смонтировали 600 коек с кислородной подпиткой. И тогда наступило самое тяжёлое, самое сложное время, когда у нас в день поступало по 40 больных, из них 15-20 крайне тяжёлых. Одномоментно на аппаратах ИВЛ находились по 150 пациентов. В тот период я проводил планёрки два раза в день (утром и вечером) с разбором динамики движения по отделениям. Мы выстояли самый сложный период, и уже к июлю 2020 г. произошла стабилизация. В августе собрал заведующих отделениями, и мы вместе выехали на дачу одного из моих начмедов, где жарили шашлыки, воочию пообщались, и за чашкой чая все рассказывали переживания первых месяцев ковидного периода. Тогда заведующие реанимацией и анестезиологией не выходили из красной зоны ни на день, находясь в ней с 7 утра до 7 вечера. Первое время оставались ночевать при больнице. Я сделал отдельный корпус с местами для проживания и питания. Отмечу такой факт: двое заведующих четыре с половиной месяца находились в красной зоне, и на первый взгляд казалось, что они сами не болели, но когда в конце июля им сделали тест на иммуноглобулины, показатели зашкаливали. Видимо, они всё перенесли на ногах.

В конце 2020 г. губернатор пригласил меня работать заместителем председателя Правительства, курирующим здравоохранение. Я отказывался, но он настоял, сказал, что я ему нужен в качестве помощника именно на этом уровне. Потом так получилось, что он меня «нагрузил» ещё и должностью министра.

– Вы занимаете эту должность почти шесть лет. Что удалось сделать?

– Это годы постоянного созидания, строительства, реконструкции, модернизации, работа по всем вопросам, которые касаются здравоохранения.

С 2021 г. мы активно приступили к модернизации первичного звена. Какие бы высокие технологии ни развивались, если будет провал на этом уровне, то всё остальное будет просто несвоевременно. Мы стали строить модульные ФАПы, ремонтировать районные и межрайонные больницы и поликлиники, потому что чётко понимали – нужно создать комфортные условия для жителей отдалённых населённых пунктов и для медработников.

Я с гордостью могу сказать, что за эти шесть лет нам удалось кардинально поменять первичное звено. Материально-техническое состояние у нас лучше, чем в областных и крупных городских учреждениях здравоохранения. Почему? Потому что за эти годы больших, программных вливаний в реконструкцию и ремонт городских и областных объектов здравоохранения не было. В течение последних пяти лет с ныне действующим губернатором (Олегом Мельниченко, вступившим в должность в сентябре 2021 г. – Ред.) мы при скудности областного бюджета находили возможности, чтобы и эти учреждения продолжали ремонтироваться, приобреталось современное оборудование, но всё-таки темпы реконструкции и ремонта по первичному звену у нас были на порядок выше. Планируем сохранить эти темпы и в следующую пятилетку. Сейчас около 80% тяжёлого оборудования по первичному звену у нас новое. Оставшиеся 20% мы поменяем, и достигнем стопроцентного оснащения.

Большое внимание уделяем цифровизации. Имеется единая цифровая платформа, на которую большая часть медицинской документации идёт в электронном виде. Между собой связаны все лечебные учреждения, скорая помощь тоже полностью погружена в информационную базу жителей Пензенской области.

– Интегрирована ли эта база с другими областями?

– Нет, но идёт интеграция с федеральным центром. Многие отчёты, очень большой объём информации Москва видит точно так же, как и мы. В эту же систему у нас полностью погружается и региональный фонд ОМС, который все необходимые данные поднимает на уровень федерального фонда. Это те шаги, которые ведут к прозрачности информационного обмена между регионами и центром. Развиваются телемедицинские консультации. В самых сложных случаях нам не надо «гонять» пациента в Москву. Проводим дистанционную коррекцию терапии или принимаем решение о транспортировке больного в федеральный центр.

– Как преодолевается кадровый дефицит?

– Кадрами занимаемся очень плотно. Мы хорошо понимаем, что можно провести шикарный ремонт, оснастить оборудованием, построить хорошие ФАПы, но если не будет персонала, то всё это не заработает в полную силу. Сейчас по целевому соглашению в медицинском институте ПГУ и медицинских вузах соседних регионов (в Саратове, Самаре, Саранске, Рязани) обучается
1116 студентов, которые в ближайшее время выйдут на плановое замещение медицинского персонала, и мы достигнем стопроцентного обеспечения нашей сети врачебными кадрами. Этим же путём идём и по подготовке среднего медицинского персонала. Второй год проводим целевой набор юношей и девушек на обучение в медицинском колледже. Имеются определённые субъектовые программы по поддержке выпускников для того, чтобы они оставались в закреплённых областных медицинских учреждениях.

– Проблема в том, что уровень зарплат медработников в Пензе намного ниже, чем, скажем, в Москве. И как с этим бороться?

– Идут достаточно хорошие социальные доплаты. Есть федеральные программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер», имеется субъектовая программа по приобретению жилья для молодых специалистов: мы каждый год приобретаем для них по 10-15 квартир в районах. Компенсация затрат на съём жилья за то время, пока они не обеспечены своим, тоже идёт за счёт субъекта. Да, к сожалению, диссонанс в отношении оплаты труда между федеральным центром и субъектами очень выраженный. Поэтому какая-то часть нецелевых студентов находит себе место работы в Москве и Санкт-Петербурге или в частных клиниках. Такой отток идёт.

Несколько лет назад нам говорили, что в системе ОМС должна работать чуть ли не половина частных клиник. Это привело к тому, что они начали на себя забирать больных, которые выгодные, а все «нерентабельные» пациенты оставались в государственной сети. Сейчас политика поменялась, и я абсолютно с этим согласен. Основной акцент делаем на распределение госзадания на госучреждения, и только в том случае, если они по своим объёмным показателям не справляются с какой-то его частью, отдаём его частным клиникам. Но задачу я ставлю однозначно: максимально развивать высокотехнологичные и высокоспециализированные виды медицинской помощи за счёт ОМС в госучреждениях. И здесь это хорошее подспорье, потому что в рамках ВМП им идут достаточно хорошие суммы. За счёт этих объёмов финансирования и уровень заработной платы можно повысить, и приобрести необходимое дорогостоящее оборудование для дальнейшего развития того или иного направления.

В рамках программы снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний проводим большую работу. В области два региональных сосудистых центра. В настоящий момент маршрутизация между ними и скорой помощью настолько отработана, что время на госпитализацию больных с острым коронарным синдромом не превышает 60 мин. То есть из самой отдалённой точки Пензенской области больной с инфарктом или инсультом доставляется в региональный сосудистый центр в течение часа.

Я не хочу хвалиться, но мы один из регионов, где самый большой процент внутривенного тромболизиса на догоспитальном этапе при инфарктах миокарда.

– А как решается проблема с онкологической помощью? С чем связаны задержки поставок жизненно необходимых лекарств для онкобольных?

– Эту проблему хочу разделить на две составляющие. Дело в том, что развитие онкологической помощи в субъекте идёт очень хорошими темпами. При непосредственной помощи губернатора мы досрочно построили новый лабораторно-диагностический корпус, получив возможность проводить диагностические обследования на базе областного центра. Теперь по некоторым нозологиям они централизованы. Если в районах делают эндоскопические обследования, мы требуем, чтобы их проводили только с гистологической верификацией.

– Есть ли квалифицированные морфологи для описания биопсий?

– Здесь тоже идёт определённая маршрутизация. В районах забирают патологический материал, который доставляется в лабораторию при областном онкологическом диспансере или лабораторию при областном патологоанатомическом учреждении.

– Можно ли отправлять анализы в столичный референс-центр? Покрывает ли такие расходы ОМС?

– Это уже идёт в рамках договоров. Но, например, по онкобольным консультации морфологов из Института Герцена проводятся в рамках ОМС.

У нас очень высокая оперативная активность в онкологическом диспансере. Для того чтобы системно заниматься такими больными, необходима, во-первых, профилактика.

В 2025 г. Пензенская область стала 29-й точкой на карте всероссийского «Онкопатруля». То есть специалисты областного онкологического диспансера выезжают в районы, где происходит заблаговременное изучение больных и подготовка для консультации приезжими онкологами. Они проводят мастер-классы, где учат местных врачей, как правильно делать те или иные исследования, необходимые для верификации диагноза. Выявленных при осмотре больных сразу забирает к себе онкологический центр. Масштабные профилактические акции охватили не только областной центр, но и районы. «Онкопатруль» побывал в Нижнеломовском, Колышлейском, Никольском, Городищенском, Сердобском районах. В сентябре – Пензенский район.

Во-вторых, ранняя диагностика, то есть на стадии предрака и на первой-второй стадии, чтобы этому больному назначить лечение, включающее хирургию, химиотерапию и лучевую терапию. Чем раньше мы выявляем онкологию и быстрее начинаем лечение, тем больше у нас положительных результатов и выше пятилетняя выживаемость.

В-третьих, упомянутое вами лекарственное обеспечение. Понятно, что в настоящий момент лекарства очень дорогие, и их не всегда хватает. Почему? Потому что в течение года выявляются больные, на которых деньги не были заложены. И здесь очень большое значение приобретает правильное администрирование: своевременное проведение закупочных мероприятий, конкурсных процедур, поступление и распределение медикаментов для того, чтобы больные постоянно имели возможность их получать. То есть здесь, с учётом тех случаев, про которые вы слышали, у нас были определённые замечания к онкологическому диспансеру. Сейчас ситуация стабилизировалась, но я держу вопрос на еженедельном ручном контроле, чтобы этих сбоев не допустить, чтобы больные не пострадали. Это проблема, потому что появилось много очень дорогих таргетных препаратов. На федеральном уровне знают, что у субъекта РФ недостаточно средств для того, чтобы оперативно реагировать, и поэтому сейчас рассматривается вопрос о субсидировании тех регионов, где количество онкобольных большое, а средств на лечение не хватает. Так же как в своё время финансировались 14 высокозатратных нозологий, когда совершенно очевидно, что субъект не может за счёт своих возможностей приобретать достаточное количество препаратов.

– Какая средняя ожидаемая продолжительность жизни в Пензенской области?

– С учётом определённых обстоятельств статистика и по рождаемости, и по смертности является сейчас закрытой. Но могу сказать, что мы всегда исполняем все нормативные показатели, даже с превышением, за счёт диспансеризации и вакцинопрофилактики, а также правильной маршрутизации и своевременного оказания медицинской помощи по всем нозологиям.

Другое серьёзное направление – это мероприятия, направленные на здоровое долголетие. Мы открыли Центр здорового долголетия. Его методологическая роль заключается в том, чтобы перевести все амбулаторно-поликлинические подразделения первичного звена на такие формы и методы работы, которые напрямую влияют на здоровье и долголетие. Всегда болезнь лучше предупредить, чем потом её лечить. Сейчас у нас есть лабораторная и инструментальная база для того, чтобы выявить
объективное состояние организма и чётко определить те основные направления, на которые нужно превентивно воздействовать, чтобы не довести до развития заболевания. Мы сейчас это активно внедряем.

Поэтому, конечно же, многое сделано, но сделать предстоит ещё больше. Но самое главное – векторы движения у нас чётко обозначены. Мы хорошо понимаем, какими этапами нужно продвигаться по каждому направлению, то есть начиная с рождения сохранять здоровье каждого человека. И тогда у нас будет всё необходимое для того, чтобы люди активно жили до ста лет.

– В конечном итоге, всё упирается в финансы?

– Когда все этапы профилактической работы правильно проводятся, то перераспределение финансов идёт внутри системы. Тогда не надо нам тратить огромные деньги на высокотехнологичные операции, которые являются следствием несвоевременного оказания помощи на первых этапах развития заболевания. Например, мы ежегодно увеличиваем количество операций по замене сустава. А почему? Потому что не было коррекции ревматологических процессов на ранних этапах развития болезни, что приводило к артрозам, к полному разрушению сустава. При своевременной профилактике артрозы возникать не будут, а при адекватной терапии деформирующих артрозов будет значительно меньше. Это же касается сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний.
Поэтому я глубоко убеждён в том, что дополнительного финансирования не потребуется. Просто деньги уйдут на профилактические мероприятия, что приведёт к снижению количества вмешательств с применением высоких технологий.

– В завершение нашей беседы хотелось бы услышать оценку «Бурденковских чтений», которые вы открывали.

– Для нас это историческое мероприятие, потому что, во-первых, мы горды тем, что областная больница носит имя Николая Ниловича, 150-летие со дня рождения которого отмечают в этом году. Носить это имя – значит сохранять бурденковские традиции, постоянно развивать все технологии, формы и методы лечения, которые направлены на улучшение качества оказания медицинской помощи людям. Во-вторых, нашей больнице 180 лет. Это говорит о том, что она в веках доказала свою состоятельность, стала многоэтапной школой для подготовки кадров для всей Пензенской области. Возникли медицинские династии.

Основной задачей является развитие новых технологий. Это обязывает коллектив больницы быть всегда на острие самых современных достижений, форм и методов терапии. На конференции прозвучало много выступлений наших специалистов, которые по своему уровню нисколько не ниже докладов столичных гостей, а некоторые наши наработки они перенимают для того, чтобы использовать в своих федеральных клиниках. Такие конференции всегда являются площадкой не только для обмена мнениями, но и зарождения дружеских отношений. И это очень здорово, потому что мы можем по поводу любого сложного больного консультироваться с коллегами из федеральных центров или из других регионов. Большое внимание уделяли неофициальной части, организовали экскурсии по знаковым местам Пензенской области, и во время этих поездок узы дружбы становились крепче. Поэтому я оцениваю конференцию по результатам её проведения как очень хорошую. «Бурденковские чтения» проводятся на протяжении 50 лет.
Я уверен, что такие конференции мы будем проводить ежегодно.